Nudo verdadero como causa de taquicardia fetal persistente Reporte de un caso / True Knot as a Cause of Persistent Fetal Tachycardia. Case Report

Resumen Las anomalías del cordón umbilical están asociadas a efectos adversos durante el embarazo. El nudo verdadero del cordón umbilical está presente en el 0.3-2.1% de los embarazos y se ha asociado a muerte fetal. Dentro de los factores de riesgo se incluye, la edad materna, índice de masa corporal (IMC) elevado, multiparidad, trastornos hipertensivos, tabaquismo, polihidramnios, diabetes gestacional, sexo masculino del feto y otras malformaciones. El diagnóstico prenatal del nudo verdadero es raro y un desafío. La mayoría se diagnostica durante el nacimiento y sólo el 0.08% de los nudos verdaderos son diagnosticados de manera prenatal. El registro cardiotocográfico puede registrar trazos no tranquilizadores que reflejan que hay un estrés hipóxico o mecánico que interrumpe la oxigenación fetal. El objetivo de este reporte es mostrar un caso de nudo verdadero del cordón umbilical que presentó taquicardia fetal persistente durante el trabajo de parto con terminación del embarazo vía vaginal.

Abstract Umbilical cord abnormalities are associated with adverse effects during pregnancy. The true umbilical cord knot is present in 0.3-2.1% of pregnancies and has been associated with fetal death. Risk factors include maternal age, high BMI, multiparity, hypertensive disorders, smoking, polyhydramnios, gestational diabetes, male sex of the fetus, and other malformations. Prenatal diagnosis of the true knot is rare and challenging. Most are diagnosed at birth and only 0.08% of true knots are diagnosed prenatally. Non-reassuring cardiotocography traces may be present, reflecting hypoxic or mechanical stress disrupting fetal oxygenation. The aim of this case report is to present a case of true umbilical cord knot presenting with persistent fetal tachycardia during labor, resolved by vaginal delivery.

Nudo verdadero de cordón umbilical, hallazgo incidental al nacimiento. Reporte de 4 casos en un hospital de tercer nivel / True Umbilical Cord Knot, an Incidental Finding at Birth. Report of 4 Cases in a Third Level Hospital

Resumen El nudo verdadero de cordón umbilical es una patología con una incidencia relativamente baja. Se asocia a riesgo de pérdida del bienestar fetal y muerte perinatal. Existen factores de riesgo tanto maternos como fetales, con diferentes resultados perinatales asociados. El diagnóstico prenatal es un reto para el obstetra y la mayoría de casos son hallazgos al nacimiento, sin embargo, hoy en día se dispone de métodos ecográficos para su búsqueda intencionada, principalmente en pacientes con factores de riesgo. De igual forma debe sospecharse ante la presencia de un registro cardiotocográfico no tranquilizante, sobre todo cuando no existe respuesta a las maniobras habituales de reanimación intrauterina, como la posición en decúbito lateral izquierdo, oxígeno suplementario e hidratación materna. El objetivo del presente reporte es describir 4 casos de nudo verdadero en embarazos a término en un hospital de tercer nivel, en donde se estimó una incidencia del 0.03%, con una edad gestacional promedio de 39.3 semanas y una media de edad materna de 32.2 años. Los principales hallazgos intraparto fueron alteraciones en el registro cardiotocográfico, tales como desaceleraciones variables y tardías. La resolución del embarazo fue por vía vaginal en 2 de las pacientes, mientras que las otras 2 se resolvieron mediante cesárea. Se registró un caso de muerte perinatal.

Abstract The true umbilical cord knot is a pathology with an incidence relatively low. It is associated with the risk of loss of fetal well-being and stillbirth. There are both maternal and fetal risk factors, with different associated perinatal outcomes. Prenatal diagnosis of a true knot is a diagnostic challenge for the obstetrician, however, nowadays it is possible by ultrasound for incidental finding or by intentional search, mainly in patients with risk factors. In the same way it should be suspected in the presence of a non-reassuring cardiotocography, especially when there is no response to the usual intrauterine resuscitation maneuvers, such as left lateral decubitus position, supplemental oxygen and maternal hydration. The purpose of this report is to describe 4 cases of true knot in term pregnancies, in a third level hospital, where an incidence of 0.03% was estimated,, with a mean gestational age of 39.3 weeks and a mean maternal age of 32.2 years. The main intrapartum findings were alterations in the cardiotocography, such as variable and late decelerations. The route of pregnancy resolution was equitable among the patients, 2 were resolved by vaginal delivery and the other 2 by cesarean section. Pregnancy was resolved by vaginal delivery in 2 of the patients, while the other 2 were resolved by cesarean section. One case of stillbirth was registered

Experiencia comunicacional en el diagnóstico y manejo antenatal de nudo del cordón umbilical / Prenatal diagnosis and management of true knot of umbilical cord

Se comunica caso clínico de una madre que consulta en semana 31 de gestación por ausencia de movimientos fetales, y cuyo ultrasonido (US) con escala de grises, Doppler color y tridimensional (3D), demostró imágenes altamente sugerentes de nudo verdadero de cordón umbilical. Se efectuó vigilancia con prueba de movimientos fetales diaria, monitoreo electrónico, hemodinamia fetal y umbilical con doppler, alternados cada tres días, durante siete semanas, demostrando bienestar fetal. Se efectuó operación cesárea cumplida la semana 37 por antecedente de cicatriz uterina previa. El hallazgo intraoperatorio fue una aglutinación de asas del cordón y recién nacido sano. Se discute el diagnóstico falso positivo de nudo por US, el manejo antenatal orientado a la pesquisa oportuna de una eventual oclusión vascular y la experiencia comunicacio-nal con la paciente, que permitió esperar la madurez fetal sin incidentes y con aceptabilidad de la madre, pese al riesgo implícito del diagnóstico presuntivo. Conclusión: En el manejo de alto riesgo se requiere experiencia, apoyo tecnológico y técnicas de comunicación adecuadas con las pacientes, para que una alianza empática permita alcanzar la mayor edad gestacional y la comprensión de un falso positivo.

We report a case of a pregnant woman who presented with absence of fetal movement at the 31st gestational week. The ultrasound (US) images (gray scale, color Dopplerand 3 dimensional) clearly suggested a true knot of the umbilical cord. A close surveillance regime with daily fetal movement test, fetal electronic monitoring and umbilical hemodynamics with Doppler, alternated every three days, was kept for seven weeks, showing fetal wellbeing. At week 37, a cesarean section was performed because of a previous uterine scar. The intraoperative finding confirmed agglutinated and twisted loops, but not a knot of the umbilical cord. The antenatal management is discussed with a close fetal monitoring to detect eventual vascular occlusion in a tight knot and the communication experience with the mother in order to understand and accept a false positive US diagnosis. Conclusion: During a maternal and fetal high risk management is important the professional experience and technological support. On the other hand, the best medical patient communication through an empathetic alliance is required in order to reach a psychological support, longer gestational age and better understanding a false positive test.